Сомнология - наука о сне

О сомнологии как науке, о сне, о расстройствах сна.

Сомнология, или наука о сне, – одно из наиболее динамично развивающихся направлений современной медицины. Порождение XX века, сомнология взяла бурный старт и в XXI веке, начав его с представлений об орексин-гипокретиновой гипоталамической системы. Сегодня сомнология является наукой со своими специальными целями и задачами, методами исследования, фундаментальными и клиническими достижениями. Несомненно также, что сомнология – важнейшая составляющая нейронаук и современной медицины.
«Сон – это особое генетически детерминированное состояние организма теплокровных животных (т. е. млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определённых полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий» (В.М. Ковальзон, 1993). В этом определении есть три опорных пункта: во-первых, наличие сна генетически предопределено; во-вторых, структура сна наиболее совершенна у высших видов животного мира и, в-третьих, сон должен быть зафиксирован объективно. Показано, что основные признаки медленного и быстрого (парадоксального) сна, описанные у человека, отмечаются у всех теплокровных животных. При этом характерно, что, несмотря на некоторые отличия, связанные с особенностями экологии данного вида, в целом существенного усложнения количественных и качественных проявлений сна в ходе прогрессивной энцефализации и кортиколизации в ряду млекопитающих не обнаруживается.
Объективное исследование сна (полисомнография) является методической основой сомнологии и сложилось в современную систему начиная с описания в 1953 г. E. Aserinsky и N. Kleitman фазы быстрого сна (ФБС). С тех пор минимальный сомнологический набор, абсолютно необходимый для оценки стадий и фаз сна, составляют электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электроокулограмма (ЭОГ) и электромиограмма (ЭМГ).
Следующий важнейший этап – создание «библии» современной сомнологии – книги Rechtchaf-fen A., Kales A. A manual of standartized terminology, techniques and scoring for sleep stages of human subjects (Bethesda, Washington D.C. U.S.Govern-ment Printing office, 1968), позволившей в значительной степени унифицировать и стандартизировать усилия сомнологов всех стран при расшифровке полисомнограммы.

В настоящее время наибольшие диагностические и лечебные возможности сомнологии развиваются в таких направлениях, как:

Перечень этих направлений свидетельствует о том, что речь идёт об очень распространённых проблемах, имеющих большое значение для современной медицины. Кроме того, сон является особым состоянием, в котором могут зарождаться или, наоборот, облегчаться многие патологические процессы, поэтому в последние годы значительное развитие получила медицина сна, изучающая особенности патогенеза, клиники и лечения патологических состояний, возникающих в период сна. Естественно, что всё это не может быть исследовано только с помощью триады – ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ. Для этого необходима регистрация значительно большего количества параметров, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыханий, кожно-гальванический рефлекс, положение тела в постели, движения конечностей во сне, сатурация кислорода, ороназальный ток воздуха, дыхательные движения грудной и брюшной стенок, степень кровенаполнения пещеристых тел и некоторых других; часто приходится применять видеомониторирование поведения человека во сне.
Всё богатство современной полисомнографии уже невозможно собрать воедино без применения современной техники, поэтому разработано значительное количество специальных программ для компьютерной обработки полиграммы сна. В этом направлении главной проблемой стало то, что эти программы, неплохо работающие на здоровых лицах, в условиях патологии недостаточно эффективны и их необходимо контролировать визуально. В значительной степени это определяется теперь уже недостаточной стандартизацией алгоритмов оценки стадий и фаз сна во всём их многообразии. Решению этого вопроса в определённой степени способствует последняя классификация нарушений цикла «сон-бодрствование» 2005 г. (American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.). Другим путём преодоления вышеозначенных трудностей стало создание единого формата для полисомнографических записей (EDF – European Data Format).
Сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга – 1, 2, 3 и 4-ю стадии фазы медленного сна (ФМС) и фазу быстрого сна (ФБС). Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические электроэнцефалографические, электромиографические, электроокулографические и вегетативные характеристики.
Первая стадия ФМС характеризуется замедлением частоты основного ритма (характерного для расслабленного бодрствования данного человека), появлением бета- и тета-волн; снижением частоты сердечных сокращений, частоты дыханий, мышечного тонуса, артериального давления. Вторая стадия ФМС (стадия «сонных веретён») названа так по основному ЭЭГ-феномену – «сонным веретёнам», колебаниям синусоидальной формы с частотой 11,5-15 Гц (некоторые авторы расширяют этот диапазон от 11,5 до 19 Гц) и амплитудой около 50 мкв. Кроме того, в ЭЭГ представлены также К-комплексы – волны высокой амплитуды (в два-три раза превосходящие амплитуду фоновой ЭЭГ, в основном представленную тета-волнами), двух- или многофазные, с точки зрения вегетативных и ЭМГ показателей развиваются тенденции, описанные для 1-й стадии ФМС; в небольших количествах могут встречаться эпизоды апноэ длительностью менее 10 секунд. Третья и четвёртая стадии называют дельта-сном, так как основным ЭЭГ-феноменом является дельта-активность (в 3-й стадии она составляет от 20 до 50 %, а в 4-й стадии – более 50 %); дыхание в этих стадиях ритмичное, медленное, артериальное давление снижено, ЭМГ имеет низкую амплитуду. ФБС характеризуется быстрыми движениями глаз, очень низкой амплитудой ЭМГ, «пилообразным» тета-ритмом, сочетающимся с нерегулярной ЭЭГ, при этом отмечают «вегетативную бурю» с дыхательной и сердечной аритмией, колебаниями артериального давления, эпизодами апноэ (длительностью менее 10 секунд), эрекцией пенис и клитор. Стадии ФМС и ФБС составляют один цикл сна, и таких циклов у здорового человека бывает от 4 до 6 за ночь.

ФУНКЦИИ СНА
Традиционно считается, что основная функция ФМС – восстановительная, и тому есть много доказательств: в дельта-сне выявляется максимальная секреция соматотропного гормона, пополнение количества клеточных белков и рибонуклеиновых кислот, фосфатергических связей; если перед сном провести физическую нагрузку, то увеличится представленность дельта-сна. Вместе с тем в последние годы стало ясно, что в функцию медленного сна входит и оптимизация управления внутренними органами. Функции ФБС – переработка информации, полученной в предшествующем бодрствовании, и создание программы поведения на будущее. Во время ФБС клетки мозга чрезвычайно активны, однако информация от «входов» (органов чувств) к ним не поступает и на «выходы» (мышечную систему) не подаётся. В этом и заключается парадоксальный характер этого состояния, отражённый в его названии.
У циклов сна есть также особые функции. Первый цикл сна является голограммой (матрицей) всего сна, содержащей информацию о показателях всего сна в целом. Голографическая функция I цикла достаточно устойчива к повреждающим воздействиям и «срабатывает» даже в условиях грубой церебральной патологии (инсульт). Второй и третий циклы сна необходимы для подстройки (коррекции) основной матрицы I цикла с целью приспособления структуры сна к соответствующим текущим потребностям человека.

ИНСОМНИЯ
Инсомния является самым распространённым нарушением сна и для 12-22 % популяции является клинической проблемой. Согласно последней Международной классификации расстройств сна 2005 г. инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». В этом громоздком определении нужно выделить основные признаки, такие как:
• стойкий характер нарушений сна (они имеют место в течение нескольких ночей);
• возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна;
• наличие достаточного времени для обеспечения функции сна у человека (нельзя считать инсомнией недостаток сна у интенсивно работающих членов индустриального общества);
• возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т. д.
В повседневной жизни наиболее частой причиной нарушений сна является адаптационная инсомния – расстройство сна, возникающее на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием этого является повышение общей активности нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более трёх месяцев.
Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». При этом активация нервной системы нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Такая форма нарушений сна называется психофизиологической инсомнией.
Особой формой инсомнии является «псевдоинсомния», когда пациент утверждает, что совершенно не спит, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие 6,5 и более часов сна. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени ночью (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна – наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.
Инсомния может развиваться на фоне неадекватной гигиены сна, т. е. особенностей жизнедеятельности человека, которые приводят либо к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же деятельность, препятствующая началу и протеканию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка). Похожей на эту формой нарушения сна является поведенческая инсомния детского возраста, когда у детей формируются неправильные ассоциации, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании), а при попытке их убрать или скорректировать появляется активное сопротивление ребёнка, приводящее к сокращению времени сна.
Из так называемых вторичных, т. е. ассоциированных с другими заболеваниями, нарушений сна наиболее часто встречаются инсомнии при расстройствах психической сферы (по-старому, при болезнях невротического круга): 70 % больных неврозами имеют нарушения инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т. д.) и ограничивается социальная активность (например, они считают, что не могут работать, так как не высыпаются). Распространены жалобы на нарушения сна и у больных «органическими» заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, мозговой инсульт. В таком случае ставится диагноз инсомнии, связанной с заболеванием внутренних органов.
Особой формой инсомний являются нарушения сна, связанные с расстройством биологических ритмов организма. При этом «внутренние часы», дающие сигнал к наступлению сна, запаздывают и обеспечивают подготовку к наступлению сна либо слишком поздно (например, в 3-4 часа ночи), либо слишком рано, ещё вечером. Соответственно при этом нарушается либо засыпание, когда человек безуспешно пытается заснуть в социально приемлемое время, либо утреннее пробуждение, наступающее слишком рано по поясному времени (но в «правильное» время согласно внутренним часам). Общим случаем нарушения сна в связи с расстройством биологических ритмов является «синдром реактивного запаздывания» – инсомния, развивающаяся при быстром перемещении через несколько временных зон в том или другом направлении.
Среди последствий инсомнии выделяют социальные и медицинские. Первые имеют большое общественное звучание, прежде всего в связи с проблемой дневной сонливости, которая развивается, когда сон не выполняет своей восстановительной функции. Это касается, например, проблемы управления транспортными средствами в состоянии сонливости. Прошедшее в Австралии исследование показало, что по влиянию на концентрацию внимания и скорость реакции 24-часовая депривация (лишение) сна эквивалентна содержанию алкоголя в крови в 0,1 % (состояние опьянения подтверждается при содержании в крови 0,08 % алкоголя). Медицинские последствия инсомнии сейчас активно изучаются. Показано, что инсомния тесно ассоциирована с так называемыми психосоматическими заболеваниями – артериальной гипертензией, хроническим гастритом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой. В проводившихся недавно в России исследованиях было показано, что у больных с нарушениями сна гипертоническая болезнь течёт тяжелее и корректируется труднее. Особенно ярко проявляется влияние недостатка сна в детской популяции, прежде всего в виде ухудшения способности к обучению и поведения в коллективе.
По течению выделяют инсомнии острые (длительностью менее трёх недель) и хронические (длительностью более трёх недель). Инсомнию длительностью менее недели определяют как транзиторную.
Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и пост-сомнические расстройства.
Пресомнические нарушения – это трудности начала сна, здесь наиболее частой жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (от 3 до 10), то у больных оно иногда затягивается до 120 минут и более. При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1-й и 2-й стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко засыпание больными игнорируется, и всё это время представляется им как сплошное бодрствование.
Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного» сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднён процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (1-й и 2-й стадий ФМС), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (дельта-сна), увеличение двигательной активности.
Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) – это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, «разбитости». Пациенты не удовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Её особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.
Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, хотя чаще они совпадают. Между тем порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 часов (достигая порой 8 часов), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как искажённое восприятие сна (или «агнозия сна»). Чаще подобный феномен наблюдается у больных, страдающих психическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при длительности сна 6 и более часов) нерационально.

Причины инсомнии многообразны:

Нарушения сна выявляются при многих органических заболеваниях мозга (инсульт, паркинсонизм, гиперкинетические синдромы, эпилепсия, опухоли мозга и др.), но нередко отходят на второй план на фоне массивных неврологических нарушений.
Синдромы, возникающие во сне (синдром «апноэ во сне», синдром «беспокойных ног», синдром периодических движений конечностей во сне), лидируют в качестве причины интрасомнических расстройств. Инсомния при синдроме «апноэ во сне» сочетается с храпом, ожирением, императивной дневной сонливостью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической), утренними головными болями. Частые ночные пробуждения у этих больных (инсомния при синдроме «апноэ во сне» в основном характеризуется этим феноменом) являются своеобразным саногенетическим механизмом, так как направлены на включение произвольного контура регуляции дыхания. Наибольшей проблемой является то, что назначение бензодиазепинов и барбитуратов в этом случае чревато серьёзными осложнениями, так как они снижают мышечный тонус и угнетают активирующие системы ствола головного мозга.
Пациенты старших возрастных групп, несомненно, имеют больший «инсомнический потенциал», что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими возрастзависимыми изменениями цикла «сон-бодрствование». У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хронические боли и другое, в качестве причины инсомнии.
Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомнии связаны с психическими факторами и потому могут рассматриваться как психосомнические расстройства. Особая роль в развитии инсомнии принадлежит тревоге и депрессии. Так, при различных депрессивных расстройствах отмечаются нарушения ночного сна в 83-100 % случаев. Инсомния при депрессии может быть как основной жалобой (маскирующей депрессию), так и одной из многих, может иметь свои особенности, а именно короткий латентный период быстрого сна (в норме более 80 минут, при депрессии – менее 65 минут) и ранние утренние пробуждения. Повышенная тревога чаще всего проявляется пресомническими расстройствами, а по мере течения заболевания – и интрасомническими и постсомническими жалобами. Полисомнографические проявления при высокой тревоге неспецифичны и определяются удлинённым засыпанием, увеличением поверхностных стадий, двигательной активности, времени бодрствования, снижением длительности сна и глубоких стадий медленного сна.
Парадигма диагностики инсомнии базируется:

Фармакотерапия инсомнии включает множество препаратов, некоторые из них представляют уже только исторический интерес (например, барбитураты в качестве снотворных).
В идеале нужно говорить не о лечении инсомнии, но о лечении болезни, её вызвавшей, так как инсомния всегда является синдромом. Однако в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно (или причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны), и основной целью врача становится «усыпление» больного. Для достижения этой цели использовались препараты разных групп. До начала ХХ века это были бром и опий. С 1903 г. на первое место выходят барбитураты. С начала 1950-х гг. в качестве снотворных стали применяться нейролептики (в основном фенотиазиновые производные) и антигистаминные препараты. С появлением хлордиазепоксида в 1960 г., диазепама в 1963 г. и оксазепама в 1965 г. началась эра бензодиазепиновых снотворных. Появление этого класса препаратов стало значительным шагом в лечении инсомний, однако и привнесло определённые проблемы: привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы и усиление проявлений синдрома «апноэ во сне» (как результат миорелаксирующего действия бензодиазепинов). В связи с этим разработаны новые классы снотворных – циклопирролоны (1987) и имидазопиридины (1988), которые, не являясь бензодиазепиновыми производными (так принято считать сомнологическим сообществом, хотя имидазопиридины являются селективными агонистами ω1-подтипа бензодиазепиновых рецепторов), в терапевтических дозировках не обладают негативными эффектами бензодиазепинов.
Новым направлением в лечении инсомнии является применение синтетических аналогов гормона мелатонина (лекарственный препарат Мелаксен). Мелатонин вырабатывается в ночное время шишковидной железой и является внутренним регулятором и стабилизатором функции биологических часов человека. Применяемый внутрь препарат мелатонина способствует укорочению времени засыпания, нормализации ритма сна-бодрствования.
Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 часов), средним (5-15 часов) и длительным (более 15 часов) периодом полувыведения (см. таблицу). К наиболее часто применяемым в мире современным снотворным препаратам относятся производные имидазопиридинов (золпидем), циклопирролонов (зопиклон) и бензодиазепиновые производные с коротким и средним периодом полувыведения (мидазолам, триазолам, бротизолам), хотя назначение последних прогрессивно снижается.
Фармакотерапия инсомнии базируется на таких принципах, как:

«АБУЗУСНЫЕ» ИНСОМНИИ
Этот термин предложен нами по аналогии с абузусными цефалгиями. Проблема – длительное, практически постоянное применение снотворных препаратов в нарастающих дозировках и при этом усиливающиеся нарушения сна, а также нередко нарастающая дневная сонливость. Распространённость этого вида инсомний не изучена, но, по нашим данным, это до 6 % больных инсомнией, обращающихся на приём к сомнологу.
Для этих инсомний выявлены некоторые закономерности:

Как правило, пациенты с «абузусной» инсомнией это личности, характеризующиеся повышенной тревогой и депрессией, т. е. для развития «абузусной» инсомнии имеет значение особая личность, доза и длительность применения лекарственного препарата, а также комбинация различных лекарств.
Мы предлагаем некоторые критерии диагностики «абузусных» инсомний:

«Абузусными» факторами как правило являются бензодиазепины и барбитураты; в отличие от них, по нашим данным, циклопирролоны, имидазопиридины, доксиламин и мелатонин таковыми не являются. Более того, в период отмены «абузусных снотворных» (т. е. в период лекарственных каникул) мы использовали мелатонин (мелаксен), фототерапию и энцефалофонию для облегчения инсомнии.
Несомненными лидерами современной фармакотерапии инсомнии являются зопиклон и золпидем, коммерциализируемые под разными названиями. Это связано с тем, что они наиболее эффективны и безопасны.
К моменту написания статьи в России зарегистрирован, но не поступил в продажу препарат залеплон (Анданте), продолжающий линию золпидема, т. е. селективный агонист ω1-подтипа бензодиазепиновых рецепторов, и являющийся наиболее короткоживущим снотворным препаратом (период полувыведения составляет менее часа).
Таким образом, инсомния – это распространённое в общемедицинской практике расстройство, многообразное в своих клинических проявлениях, адекватная оценка и лечение которого возможны только с учётом всего разнообразия вызывающих факторов, соотнесённости субъективных проявлений и объективных результатов полисомнографии и представлений о современных снотворных препаратах.